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Estrategias nutricionales en el tratamiento de la urolitiasis por cistina.


miércoles 4 settembre 2024


Estrategias nutricionales en el tratamiento de la urolitiasis por cistina

La cistina es un aminoácido azufrado no esencial compuesto por dos moléculas de cisteína, que normalmente se filtra y luego se reabsorbe a nivel de las células del túbulo renal proximal. La cistinuria ocurre cuando hay un defecto congénito en la reabsorción tubular proximal de este aminoácido y de otros aminoácidos como la arginina, la lisina, la ornitina y, en algunos casos, la carnitina

La falta de reabsorción de estos aminoácidos provoca una sobresaturación de la orina y la posible precipitación de cristales con su agregación en urolitos.

Sin embargo, no todos los perros con cistinuria desarrollan urolitiasis por cistina, y entre los factores predisponentes para su desarrollo se encuentra la presencia de una orina con pH ácido. De hecho, la cistina es más soluble a pH alcalino (pH>7,0).

La raza también es un factor predisponente para el desarrollo de esta urolitiasis. Las razas más afectadas incluyen el bulldog francés, el terranova y el dachshund, mientras que en los gatos, los europeos de pelo corto son los más comúnmente afectados.

Además, en los perros, a diferencia de los gatos, los machos (98%) se ven afectados con mucha más frecuencia que las hembras (2%).

Dentro del protocolo médico para la disolución de urolitos de cistina y en la prevención de recurrencias, es fundamental la elección de una alimentación adecuada.

Entre los aspectos clave a considerar al preparar un plan nutricional para un paciente con urolitiasis por cistina se encuentra la necesidad de reducir la densidad urinaria, llevándola por debajo de 1020, y alcalinizar la orina para alcanzar un pH en torno a 7,5 (entre 7,1 y 7,7).

Para disminuir la densidad urinaria, puede ser útil optar por dietas húmedas fraccionadas en varias comidas: de este modo es posible aumentar el volumen de orina producido por el animal. También, la adición de agua o caldo (preferiblemente no preparado con cubitos de caldo) a cada comida puede ayudar a lograr el resultado deseado.

La mayoría de los autores aconsejan no añadir sal a la ración, ya que podría inducir un aumento de la excreción urinaria de cistina. No obstante, en casos extremos en los que no se consigue estimular al animal para que ingiera suficiente agua, su uso puede ser útil para incentivar al animal a beber más, lo que reduciría la densidad urinaria.

La alcalinización de la orina puede lograrse mediante el uso de una dieta con bajo contenido de proteínas.

El grado de restricción proteica aún es objeto de debate, debido al riesgo de miocardiopatía dilatada asociado con deficiencia de carnitina, que se ha reportado en perros cistinúricos alimentados con dietas bajas en proteínas. Como se mencionó anteriormente, el defecto tubular en la reabsorción de cistina podría involucrar también a otros aminoácidos, incluida la carnitina. Por esta razón, en perros cistinúricos que consumen una dieta baja en proteínas, se recomienda complementar con carnitina y taurina.

La mayoría de los textos sugieren un contenido proteico de entre el 10% y el 18% sobre materia seca, o de 35-50 gramos de proteínas/Mcal en perros y de 50-65 gramos/Mcal en gatos. Sin embargo, en algunos casos, se puede considerar un enfoque ligeramente diferente, comenzando con un contenido proteico de alrededor del 20-22% sobre materia seca y reduciéndolo aún más si no se logra el resultado deseado.

También es importante la elección de la fuente de proteínas. Si se opta por una dieta casera, deben limitarse no solo las carnes, sino también alimentos como los huevos o el trigo. Si se elige una dieta comercial, es crucial evitar aquellas ricas en metionina, ya que este aminoácido es el precursor de la cisteína.

Cuando solo con la terapia dietética no se logra una alcalinización suficiente de la orina, se puede recurrir a la adición de citrato de potasio por vía oral, a una dosis de 75 mg/kg (inicialmente cada 12 horas).

Estudios de medicina humana sugieren que en individuos cistinúricos, el sodio dietético puede aumentar la cistinuria y que una restricción de sodio en la dieta puede reducir la excreción urinaria de cistina. Sin embargo, los estudios realizados hasta la fecha en perros y gatos sobre el efecto del sodio dietético en la excreción de cistina son demasiado limitados para confirmar que también en los animales domésticos tenga el mismo efecto que en humanos.

En cualquier caso, mientras no haya datos que sugieran un comportamiento diferente, el sodio en la dieta para animales cistinúricos debe limitarse a un valor inferior al 0,3% sobre materia seca, sin bajar por debajo del nivel mínimo recomendado por FEDIAF.

Entre las terapias médicas recomendadas para la disolución de los cálculos de cistina, cuando la terapia dietética no es suficiente, se encuentra el uso de inhibidores de la cristalización. Las dos principales moléculas que se pueden utilizar son la tiopronina (2-MPG) y la D-penicilamina. Esta última prácticamente ya no se utiliza, tanto por la dificultad de obtenerla como por su toxicidad y los efectos secundarios asociados. El 2-MPG, en cambio, presenta efectos secundarios menos comunes (agresividad, miopatía, anemia y/o trombocitopenia), que se resuelven rápidamente al suspender la administración del fármaco. Se recomienda su uso a una dosis de 15-20 mg/kg dos veces al día hasta la disolución de los cálculos.

BIBLIOGRAFÍA:
- Actas del congreso nacional SCIVAC 2016 "Cuando el clínico se encuentra con el nutricionista: la dieta como herramienta de gestión de las principales patologías de los animales de compañía"
- Delaney SJ & Fascetti AJ. Applied Veterinary Clinical Nutrition. (eds. Fascetti AJ and Delaney SJ). 2012 capítulo 16
- MS Hand, CD Thatcher, RL Remillard, P Roudebush & BJ Novotny. Small Animal Clinical Nutrition 5th edición. ed. 2010, capítulo 42
- Pibot P, Biourge V, Elliott D, Enciclopedia de la nutrición clínica del perro, 2007, capítulo 7.


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