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Patologías

Estrategias nutricionales durante la pancreatitis aguda.


miércoles 12 junio 2024


Estrategias nutricionales durante la pancreatitis aguda

La pancreatitis viene definitiva como una inflamación del páncreas, y generalmente se clasifica en aguda o crónica. La pancreatitis aguda es una condición relativamente común en perro, mientras que en gato aún se desconoce su prevalencia.

Los principales signos clínicos que se manifiestan en el perro son anoressia, vómito, dolor adicional, fiebre y diarrea. En el gato, en cambio, esta enfermedad puede presentarse con una sintomatología similar a la de la especie canina o con un curso más sutil y menos evidente, con deshidratación, anorexia y pérdida de peso sin vómitos ni dolor abdominal. Además, en la especie felina la pancreatitis se asocia a menudo con colangiohepatitis e inflamación intestinal en un síndrome denominado "triaditis".

Hasta la fecha, todavía no existen datos claros e inequívocos sobre los factores de riesgo y la etiopatogenia en perros y gatos.

Entre los factores de riesgo más comúnmente considerados se encuentran la predisposición racial (schnauzers miniatura, cocker spaniels, perros pastores de Shetland, reyes Cavalier y el gato siamés), la hiperlipidemia, el uso de ciertos fármacos como el fenobarbital y el bromuro potásico en perros o las tetraciclinas y organofosforados en gatos, los traumatismos y las infecciones.

Algunos autores también correlacionan el desarrollo de pancreatitis con determinados factores relacionados con la dieta, como la obesidad y la ingesta de dietas especialmente ricas en grasas y deficientes en proteínas. Sin embargo, estudios más recientes ponen en duda la relación entre las dietas ricas en grasas y la pancreatitis, sino que asocian, en los perros, el desarrollo de esta enfermedad más bien a cambios bruscos de alimentación (con un cambio rápido a dietas ricas en grasas) o a indiscreciones dietéticas como la ingesta repentina de sobras de la mesa o de alimentos especialmente grasos.

Incluso sobre la patogénesis quedan muchas dudas por aclarar, precisamente por su extrema complejidad, pero lo que se sabe con certeza es que la pancreatitis se produce como consecuencia de la activación prematura de las enzimas pancreáticas directamente dentro de las células del páncreas, lo que provoca la "autodigestión" del propio páncreas. Esto no ocurre en un individuo sano, ya que el organismo pone en marcha ciertas medidas de seguridad para garantizar que las enzimas pancreáticas no se activen hasta llegar a la luz intestinal.

Las consecuencias de esta anomalía son el desarrollo, inicialmente local, de edema, vasodilatación, inflamación y, en casos graves, hemorragia.

A medida que esta situación se perpetúa, también se desarrolla una fuerte inflamación sistémica debido a una cascada inflamatoria masiva con una tormenta de citoquinas y oxidación sistémica.

En los casos más graves, el páncreas sufre necrosis con desarrollo de pancreatitis necrosante aguda, hipotensión e hipoperfusión sistémica, dificultades respiratorias, insuficiencia renal, coagulación intravascular diseminada y muerte del animal.

La mayoría de los pacientes que padecen pancreatitis aguda presentan síntomas graves que requieren la hospitalización del paciente y en algunos casos también nutrición enteral mediante el uso de sondas nasoesofágicas, esofágicas, gástricas o yeyunales.

Pero, ¿qué tipo de dieta debe elegirse?
El tratamiento dietético de esta patología sigue siendo, aún hoy, muy controvertido y existen numerosos puntos en los que los distintos autores entran en conflicto.

Hasta hace unos años, la actitud tradicional consistía en poner el páncreas en "reposo" suspendiendo el agua y los alimentos durante al menos 48 horas o, en caso de persistencia de los vómitos, más tiempo, con el objetivo de minimizar la estimulación y secreción pancreática, así como de evitar la aspiración de comida que provocaría una neumonía ab ingestis. Sin embargo, estudios más recientes sugieren que este enfoque no aporta ningún beneficio al animal y que en algunos casos el ayuno, si es prolongado, puede incluso complicar la situación. Los pacientes, de hecho, pueden sufrir desnutrición, reducción de la respuesta inmune, alteración de la mucosa intestinal y translocación bacteriana y, en el caso de la especie felina, lipidosis hepática.

Por lo tanto, las últimas directrices sugieren reintroducir la nutrición lo antes posible (si es posible dentro de las 48 horas) y tan pronto como los medicamentos antieméticos hayan detenido los vómitos.

Pero, ¿qué y cuánta comida debe darse a un animal con pancreatitis aguda?
La reintroducción del alimento debe ser muy gradual y debe ser hiperdigerible.

En primer lugar, es importante calcular y administrar las kilocalorías adecuadas. Hasta el momento existen pocos estudios y datos al respecto pero todos los autores coinciden en evitar administrar una cantidad de alimento que cubra todas las necesidades energéticas diarias del animal para su mantenimiento. Las kilocalorías a administrar deben calcularse basándose únicamente en el RER (requerimiento energético en reposo) con la ecuación 70x(kg)0,75. Además, si el animal ha sido anoréxico, habría que empezar aún más progresivamente con una cantidad de alimento que cubra un tercio de este requerimiento durante los dos o tres primeros días, incrementándola en los días siguientes, y utilizando un alimento líquido o semilíquido.

Para empezar, se pueden utilizar copos de leche (con contenido reducido de grasa) y arroz en una proporción de 1:1, batidos durante dos o tres días. Si el animal los tolera bien, se puede pasar gradualmente a una dieta hiperdigestible comercial o casera. En gatos, los copos de leche pueden sustituirse por atún al natural o pollo, que sin duda resultan más apetecibles para esta especie.

Los factores nutricionales clave que se deben mantener en una dieta hiperdigestible para animales con pancreatitis son:
- Lípidos inferiores al 15% de la sustancia seca en perros, que inicialmente deben permanecer por debajo del 10% especialmente en animales obesos y/o con triglicéridos elevados. En gatos, sin embargo, no debe exceder el 25% de lípidos sobre sustancia seca y se debe bajar del 15% en animales obesos o hipertriglicéricos. Además, los lípidos elegidos deben tener una digestibilidad superior al 90%. Algunos nutricionistas prefieren los ácidos grasos de cadena corta y media.
- Las proteínas deben estar entre el 15% y el 30% de la S.S. en perros y entre un 30% y un 40% en gatos con una digestibilidad superior al 87%. Evidentemente, si se administra una dieta casera, la fuente de proteínas debe ser especialmente magra y algunos autores sugieren utilizar una "prescindible", es decir, aquella que pueda eliminarse de futuras dietas en caso de reacción adversa a los alimentos.

La fibra debe reintroducirse en una fase posterior, favoreciendo fibras como el psyllum o verduras como las zanahorias, cocidas y batidas.

En el caso de una dieta casera, también se deben suspender temporalmente los suplementos multivitamínicos y utilizar únicamente suplementos funcionales como antioxidantes, glutamina, probióticos y posiblemente omega 3.

Cuando el paciente ha salido de la fase aguda, se puede volver progresivamente a una dieta de mantenimiento que, para reducir el riesgo de recaídas, debe permanecer hiperdigerible durante mucho tiempo y con un contenido graso reducido/moderado.

El plan nutricional debe prever el aumento paulatino de kcal hasta cubrir las necesidades energéticas de mantenimiento con la reintroducción paulatina de carbohidratos, favoreciendo los de alta digestibilidad, y suplementos multivitamínicos.

También se debe incrementar la fibra hasta un máximo del 5% de sustancia seca, prefiriendo siempre la del tipo soluble.

Finalmente, muy lentamente, se puede intentar aumentar nuevamente la cantidad de grasa administrada para lograr una dieta moderada.

BIBLIOGRAFÍA
- Caroline Mansfield, Pathophysiology of Acute Pancreatitis: Potential Application from Experimental Models and Human Medicine to Dogs. J Vet Intern Med 2012;26:875-887
- Chan Daniel L. Nutritional management of hospitalized small animals, wiley blackwell, 2015
- Harris JP, Parnell NK, Griffith EH, Saker KE. Retrospective evaluation of the impact of early enteral nutrition on clinical outcomes in dogs with pancreatitis: 34 cases (2010-2013). J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2017 Jul;27(4):425-433
- MS Hand, CD Thatcher, RL Remillard, P Roudebush & BJ Novotny. Small Animal Clinical Nutrition 5th edition. ed. 2010, chapter 67


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